Финансирование уникальных методов высокотехнологичной медпомощи (ВМП) – новый канал в структуре доходов федеральных медорганизаций. В первую версию перечня эксклюзивных методик под новым названием – ВМП-III, Минздрав успел внести восемь позиций. А в перспективе намерен дополнить список, выбрав из высоких медицинских технологий высочайшие еще по ряду профилей. Пока нет четкого понимания по расчету тарифов на ВМП-III, очевидно лишь то, что новация призвана решить проблему перманентного дефицита финансирования федеральных клиник.
Модель выделения ВМП стала активно эксплуатироваться начиная с 2013–2015 гг. Виды ВМП ради контроля потоков финансирования были разделены на два перечня – высокотехнологичную медпомощь, включенную (условно ВМП-I) и не включенную (ВМП-II) в базовую программу ОМС. Первый содержит менее уникальные операции и оплачивается преимущественно территориальными фондами ОМС, а второй, финансируемый напрямую из федерального бюджета, сформирован из методик, реализуемых в передовых центрах компетенций – федеральных медорганизациях (в единичных случаях – в крупных больницах третьего уровня, а также в частных клиниках).
Доходы федеральных медцентров по линии ВМП-II, по данным Аналитического центра Vademecum, составляют основу их заработка, достигая уровня 50% всей годовой выручки. И хотя за последние несколько лет поток ВМП-II несколько обмельчал за счет перехода некоторых методов лечения в первый перечень (так, например, случилось в 2019 году с коронарным стентированием, в 2020-м – с дистанционной лучевой терапией), общий объем финансирования ВМП-II держится примерно на одной и той же отметке.
В 2022 году сегмент вновь остался без алкаемой федералами прибавки. Изначально в проекте бюджета ФФОМС на ВМП-II закладывали рекордный (на треть от уровня 2021 года) объем госзаказа в 138,7 млрд рублей, но в итоговом документе цифры съежились до 109,9 млрд. По данным Аналитического центра Vademecum, основные операторы ВМП-II (134 клиники, показатели которых удалось выделить и проанализировать) в 2021 году получили 308,2 тысячи квот на ВМП-II суммарной стоимостью 98,5 млрд рублей, что на 7,5 млрд превысило объем такой помощи, фактически оказанной в 2020-м.
С целью сохранить рентабельность, а также поддержать имидж федеральных клиник как центров уникальных компетенций, Минздрав предпринял попытку запуска новой модели финансирования – по перечню ВМП-III.
Инновация была освящена правительственным документом – вице-премьер РФ Татьяна Голикова завизировала поручение № ТГ-П12-15640 от 1 ноября 2021 года, предписав Минздраву в двухмесячный срок сформировать перечень из методов ВМП, пока не включенных ни в один из двух действующих.
Замминистра здравоохранения РФ Евгений Камкин собрал оперативное совещание, на котором предложил всем (невзирая на подведомственность) федеральным медцентрам сформулировать заявки на включение тех или иных уникальных методик в перечень ВМП-III – с научным обоснованием, примерной стоимостью и частотой выполнения.
Vаdemecum удалось ознакомиться с некоторыми из поступивших в Минздрав предложений, касающихся профилей «сердечно-сосудистая хирургия» и «урология».
В одном из писем, поступившем от медорганизаций Минобрнауки, подчеркивается, что цены на предлагаемые ко включению в новый перечень лечебные методы сопоставимы со стоимостью уже использующихся видов спецмедпомощи и ВМП. В частности, речь идет о такой манипуляции, как «реконструкция тазового дна с применением методик апикального слинга и перемещаемого васкуляризированного вагинального лоскута» с ценником группы 75 ВМП-II от 2021 года – 142,6 тысячи рублей.
Свои расчеты по другим, более дорогостоящим операциям представили, например, в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского – «Рентгенэндоваскулярное лечение аневризм грудной и абдоминальной аорты» и «Гибридная (хирургическая и рентгенэндоваскулярная) хирургия аневризм аорты» стоимостью 3 и 6 млн рублей соответственно.
«На совещаниях в Минздраве предлагались и другие методики, однако многие из предложенных вариантов представляют собой либо эпизодические случаи оказания медпомощи, либо достаточно простые и уже известные в федеральных учреждениях операции», – рассказал Vаdemecum директор НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова Сергей Готье.
По его словам, именно поэтому в результате отбора в программе госгарантий на 2022 год появился список ВМП-III, восемь видов которой смогут оказывать только федеральные медорганизации: шесть – по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» (преимущественно это операции по замене и протезированию аорты), а также два метода по «трансплантации» (пересадка комплекса органов в различных сочетаниях и трансплантация легких с использованием перфузионных технологий).
Несмотря на существование первоначального набора методов, ни у Минздрава, ни у самих федеральных медцентров нет четкого понимания того, как ВМП-III будет финансироваться, включенные в перечень виды лечения – тарифицироваться, а объемы госзадания – распределяться. Всю «нормативку» ведомству поручено подготовить до марта. На вопросы Vаdemecum о сроках и порядке внедрения ВМП-III в практику в Минздраве не ответили.
По прогнозам Аналитического центра Vademecum, при определении тарифов на ВМП-III специалисты министерства в первую очередь будут ориентироваться на действующие расценки. Например, в программе госгарантий на 2022 год методики из группы 50 ВМП-II по профилю «сердечно-сосудистая хирургия», куда входят эндоваскулярные, хирургические и гибридные операции на аорте и магистральных сосудах (кроме артерий конечностей), оцениваются в 353 тысячи рублей, эндопротезирование аорты (57-я группа) – в 1,18 млн рублей.
Основными получателями госзадания по операциям на аорте, исходя из данных по объемам оказания такой медпомощи, должны стать крупнейшие профильные федеральные центры. Согласно статистике НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, в 2018 году была проведена 9 421 операция на аорте, из которых больше всех (203 операции) выполнил сам Бакулевский центр, за ним следуют пензенский Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (186 операций) и санкт-петербургский НМИЦ им. В.А. Алмазова (147 операций).
В ТОП3 операторов высокотехнологичной медпомощи по количеству квот по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» в 2021 году, по данным Аналитического центра Vademecum, вошли тот же НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, новосибирский НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина и НМИЦ им. В.А. Алмазова.
Алмазовский центр уже имеет практику применения одного из включенных в перечень ВМП-III методов, связанных с имплантацией стент-графта. Центр с 2020 года проводит по протоколам клинической апробации «интраоперационную фенестрацию в стент-графте при аневризме и расслоении дуги аорты» стоимостью 1,262 млн рублей за случай. За три года до появления нового перечня НМИЦ планировал прооперировать этим методом 180 пациентов на 227,2 млн рублей.
Директор Центра патологии органов кровообращения Артур Дормидор считает, что если еще 10 лет назад подобные крайне тяжелые для выполнения операции проводились единично, а эффективность и качество таких манипуляций были под большим вопросом, то сейчас сформировался пул центров и специалистов (хирургов и, главное, перфузиологов, анестезиологов-реаниматологов), которые действительно способны их выполнять.
Такого же мнения придерживается руководитель Центра сосудистой и гибридной хирургии НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина Андрей Карпенко, с той лишь оговоркой, что в структуре всех заболеваний аорты патологии, на которые рассчитаны включенные в ВМП-III операции, занимают только 10–15%, а потому высокую загрузку в этом сегменте для федеральных центров создать не получится.
Эти технологии исторически зарождались именно в федеральных центрах, продолжает Карпенко, а проводились такие операции как в инициативном порядке, так и по протоколам клинических апробаций. Самому Карпенко особенно импонирует метод эндопротезирования интраренальных и супраренальных аневризм аорты фенестированными графтами, поскольку такое вмешательство доказало свою эффективность: открытые реконструкции аорты сопровождаются 30-дневной летальностью в пределах 14–20%, а при установке фенестрированных графтов она составляет всего 5%.
В действующем разделе «Трансплантация» перечня ВМП-II стоимость одного случая пересадки легких и других органов составляет 1–1,3 млн рублей, пересадка сердечно-легочного комплекса – 1,8 млн рублей.
Реализацией этого направления по линии ВМП-III займется НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова, по-прежнему являющийся крупнейшим профильным центром (с выручкой от пересадок органов в 2021 году 670 млн рублей) и единственным в России медучреждением, где с 2020 года проводятся трансплантации комплекса «сердце – легкие».
Руководитель НМИЦ Сергей Готье считает, что трансплантации перечня ВМП-III должны оцениваться выше, чем тарифицированные прежде виды профильной помощи, поскольку, например, одномоментная пересадка комплекса органов, по сути, две разные операции, «а это совершенно иной финансовый расчет».
«Пересадка комплекса органов применяется, когда больной страдает поражением различных органов, когда, кроме печени, у него необратимо поражены почки. Или, к примеру, у него сахарный диабет, на фоне которого поражены почки, – тогда требуется также и пересадка поджелудочной железы. И в проекции целая когорта пациентов – больные с муковисцидозом, с одновременным поражением печени и легких», – объясняет Готье.
Аналогом перечня ВМП-III, в принципе, можно называть действующую с 2015 года программу клинической апробации, по которой федеральные медцентры заявляются на выполнение пока не растиражированных операций на несколько лет вперед.
В 2021 году более половины протоколов клинической апробации, которые Минздрав одобрил для выполнения на ближайшую трехлетку, касались сердечно-сосудистых патологий, а 60% от общего числа экспериментальных методик представляли собой хирургические вмешательства. Суммарное финансирование медпомощи по одобренным в 2021 году протоколам клинической апробации, согласно данным Минздрава, составит 6,7 млрд рублей. Основными получателями этих денег стали федеральные медцентры, специализирующиеся как раз на тех профилях, что теперь попали в ВМП-III, – НМИЦ кардиологии, НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова, НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева и НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского.
По данным Аналитического центра Vаdemecum, апробация может занимать в структуре выручки даже большую долю, нежели ВМП-II. В 2020 году такая пропорция наблюдалась, например, в показателях НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, где на апробацию получили 628 млн рублей плановых средств, на госзаказ в части ВМП – только 478 млн рублей.
Однако апробация требует ежегодного обоснования метода и затем одобрения регулятора, что создает для федеральных центров дополнительные ограничения. Внедрение уникальных методик в ВМП-III может сделать их выполнение, в отличие от тех, которые включены в апробацию, более массовыми и доступными.
Операции по линии ВМП-III (при обозначенном на сегодняшний день периметре перечня) вряд ли станут для федеральных центров значимым источником дохода, превышающего поступления по традиционным каналам, таким как ОМС (в среднем 35% годовой выручки участников рейтинга Vаdemecum «ТОП100 федеральных центров»), ВМП-II (около 40%) и выручка от оказания платных услуг. Так что создание ВМП-III – скорее очередная попытка Минздрава составить федералам дополнительную протекцию.
Тезис о том, что мощности федеральных клиник не предназначены для выполнения рутинных операций, стал ключевым в 2020 году, когда было предложено перевести федцентры на одноканальное финансирование, создав для них в бюджете ФФОМС обособленную нишу – так называемый 86-й регион. Модель толком в практику внедрить не получилось, но тарифы на ВМП регуляторы перетрясти успели – цены на рутинные вмешательства были снижены, а более сложные методики стали стоить дороже, чем в больницах третьего уровня.
Предполагая оставить за федеральными центрами эксклюзивные операции, Минздрав с 2021 года обозначил одним из критериев распределения объемов госзадания среди ведомственных клиник как раз количество внедренных инновационных методик лечения.
Успех эксплуатации этой модели по итогам года отметил министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко. По его оценке, федеральные медорганизации действительно стали в 2021 году «принимать на себя более тяжелые категории пациентов». Глава Минздрава назвал этот подход «сменой парадигмы»: «Есть виды помощи, которые необходимо приближать к месту жительства, а есть те, которые нужно «привезти».
При этом федеральные медцентры не торопятся отказываться от рутинных операций в ОМС, а напротив, из года в год наращивают операционную активность в этом сегменте. План в 119,4 млрд рублей по 2021 году на медпомощь в ОМС федералы успешно перевыполнили и потому получили от ФФОМС на 2022 год госзаказ по этой статье уже на 154 млрд рублей.
Растущие запросы федералов, равно как и других провайдеров ВМП-II, а заодно благие намерения Минздрава поддержать передовой отряд отраслевых операторов, неизбежно упираются в реальность недофинансирования. Достать деньги «из тумбочки», по выражению недавно ставшего первым замминистра здравоохранения РФ Владимира Зеленского, не получится, придется «нетривиально» использовать уже существующий «колоссальный» ресурс, надеясь при этом на активное соучастие частных инвесторов.
Источники информации
